Подписной лист местного референдума
____________________________________________________________________________ (Наименование муниципального образования, где осуществляется сбор |
____________________________________________________________________________ (Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу) |
Номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по проведению местного референдума | Дата окончания сбора подписей в поддержку инициативы проведения местного референдума |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума по вопросу (вопросам)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
Подписной лист удостоверяю:
________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (Фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер |
___________________________ |
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению местного референдума
_____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) |