УТВЕРЖДАЮ:
Председатель КЧС и ПБ города
__________________________
"_____" _____________200____г.
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
__________________________________________
(наименование ЧС, дата)
__________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта______________________________________________________________
Собственник объекта________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам____________________________________
__________________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам ____________________
__________________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв.м, куб.м)
__________________________________________________________________________________
(фундаменты, стены, перекрытия, кровля)
Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ______________ ___________________________________________
(должность, фамилия, И.О., подпись, дата)
Члены комиссии:
______________ _______________ ______________ ________________________________
______________ _______________ ______________ ________________________________
______________ _______________ ______________ ________________________________