О внесении изменений и дополнений в Закон Псковской области "Избирательный кодекс Псковской области"

  Приложение 6

к Закону Псковской области "Избирательный кодекс Псковской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ       

Выборы ______________________________________________________________"____" ___________________ 20__ года

                                (наименование представительного органа муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты

 __________________________________________________________________________ по избирательному округу N _______

               (наименование представительного органа муниципального образования)

_____________________________________________________________ родившегося "____" ________________________ года,

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

__________________________________________________________________________________________________________

(должность, основное место работы или службы (род занятий)

 проживающего _____________________________________________________________________________________________

          (место жительства кандидата-наименование субъекта Российской Федерации, города, района, иного населенного пункта)

     
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
_________________________________________________________________________________________________________
                                  заменяющего паспорт гражданина с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
                                                  собственноручная  подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

Кандидат в депутаты ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная  подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.

3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.

4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.