О внесении изменений и дополнений в Закон Псковской области "Избирательный кодекс Псковской области"

Приложение 4
     к Закону Псковской области  "Избирательный кодекс Псковской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ  

Выборы главы муниципального образования "____________________________________" "____" ____________ 20__ года

          Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования

"________________________________________" _______________________________________________________________
   (наименование муниципального образования)                                      (фамилия, имя, отчество кандидата)                 

родившегося "____" ________________ года____________________________________________________________________

                                                              (должность, основное место работы или службы (род занятий)  

 проживающего ___________________________________________________________________________________________

(место жительства кандидата-наименование субъекта Российской Федерации, города, района, иного населенного пункта)

     
Подписной лист удостоверяю:
_______________________________________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия,  номер и дата выдачи  паспорта или документа,   _______________________________________________________________________________________________________
                        заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
                                   собственноручная  подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная  подпись и дата ее внесения)

Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).

1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.

2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.

3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.

4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.