ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Псковского областного Собрания депутатов "____"____________________ 20__ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Псковского областного Собрания депутатов по избирательному округу N ____ от _____________________________________________________________________________
(краткое наименование избирательного объединения)
__________________________________________________________________________, родившегося "____" __________ года
(фамилия, имя, отчество кандидата)
_________________________________________________________________________________________________________
(должность, основное место работы или службы (род занятий)
проживающего ____________________________________________________________________________________________
(место жительства кандидата-наименование субъекта Российской Федерации, города, района, иного населенного пункта)
N |
| Год | Адрес места жительства | Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
3 | |||||
… |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,
___________________________________________________________________________________________________________
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
собственноручная подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения:_____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственная подпись и дата ее внесения)
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается).
1. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости, в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа.
3. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства, должны быть указаны сведения об иностранном гражданстве кандидата.
4. Указываются сведения о принадлежности кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этом общественном объединении.