О внесении изменений и дополнений в Правила предоставления ритуальных услуг в городе Пскове, утвержденные Постановлением Псковской городской Думы от 31.01.2003 N 39 (с изменениями на 1 ноября 2016 года)

Приложение N 1
к Порядку получения согласования
на погребение

Администратору кладбища - уполномоченному
должностному лицу Администрации
 города Пскова___________________________
(в редакции, введенной в действие с 09.11.16 решением Псковской городской Думы от 01.11.2016 N 2103)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя
_______________________________________
обязанность, осуществить погребение,
_______________________________________
 место жительства)

Ф.И.О. умершего _______________________
______________________________________
Возраст (полных лет) ____________________
Дата смерти ___________________________
Свидетельство о смерти: серия ____________
номер _________ от ____________________
Наименование отдела ЗАГСа _____________

_____________________________________

__________________________________________________________________

   В Приложении N 1 к Порядку слова "Администратору кладбища" дополнены словами "- уполномоченному должностному лицу Управления городского хозяйства Администрации города Пскова", слово "администрации" заменено словом "администратора" с 19.11.2010 решением Псковской городской Думы от 29.10.2010 N 1480

____________________________________________________________________

Заявление на захоронение

Прошу разрешить захоронение умершего ________________________________________

                                                                                                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

  (указать куда, новое захоронение, на свободное место в родственную могилу или в ограду)

где ранее захоронен умерший близкий родственник или умерший(ая) супруг(а) в ________ году

 _____________________________________________________________________________

                         (родственное отношение, фамилия, имя, отчество)

на участке: сектор N ____________ ряд N _____________ кладбища _____________________.

На могиле имеется ___________________________________________________________

                                                                      (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ___________________________________________________________________

                                        (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

Погребение будет производить _________________________________________________

                                                                    (полное наименование предприятия, осуществляющего

_____________________________________________________________________________

                деятельность  в сфере оказания ритуальных услуг и его юридический адрес)

За правильность сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

"___" ______________ 200_г.                                       Личная подпись ___________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ АДМИНИСТРАТОРА КЛАДБИЩА

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________