В территориальный отдел или уполномоченное учреждение |
______________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия _________N ______
выдан_________________________
телефон ______________________
(Приложение дополнительно включено с 05.12.06 постановлением Администрации области от 22.11.06 N 471; в редакции, введенной в действие с 10.03.15 постановлением Администрации области от 25.02.2015 N 83)
Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодной денежной выплаты на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления)
Прошу назначить и выплатить мне ежегодную денежную выплату на приобретение и доставку твердого топлива при наличии печного отопления (ежегодную денежную выплату на приобретение твердого топлива при наличии печного отопления).
Являюсь получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг _______________________________________.
(категория льготника)
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N ________________________;
2) на счет в банке N ____________ в __________________________.
(наименование банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку
______________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
К заявлению прилагается справка жилищно-эксплуатационной организации о наличии печного отопления
_________________________________________,
(номер документа, кем и когда выдан)
а также следующие документы:
1)______________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)______________________________________________________________________________;