В территориальный отдел или уполномоченное учреждение |
______________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия _________N ______
выдан_________________________
телефон ______________________
(Приложение дополнительно включено с 10.03.15 постановлением Администрации области от 25.02.2015 N 83)
Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
Прошу предоставить мне ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на жилое помещение, расположенное по адресу ______________________________________________________.
Являюсь получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг ______________________________________ .
(категория льготника)
Характеристика жилого помещения (отметить (Х) или (V)):
Собственник | Содержание и ремонт | Капитальный ремонт | |||||
Наниматель | Содержание и ремонт | Наем | |||||
Общая площадь (кв. м) | Количество комнат | Количество зарегистрированных в данном помещении | Количество имеющих право на льготы | ||||
Центральное отопление | Газовое отопление | Электрическое отопление | Печное отопление | ||||
Природный газ | Газовая колонка | Баллонный газ | Счетчик на газ | ||||
Холодное водоснабжение | Горячее водоснабжение | Водоотведение (канализация) | Счетчик на холодную воду | ||||
Счетчик на горячую воду | |||||||
Электроэнергия | Вывоз мусора | Выгребная канализация | Лифт | ||||
Мусоропровод |
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N _________________________;
2) на счет в банке N ____________ в __________________________.
(наименование банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячное пособие на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных. В целях реализации моих прав на государственную поддержку
_______________________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)______________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)