В территориальный отдел или уполномоченное учреждение |
______________________________
от ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
паспорт серия _________N ______
выдан_________________________
телефон ______________________
(Приложение дополнительно включено с 10.03.15 постановлением Администрации области от 25.02.2015 N 83)
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.
Являюсь получателем мер социальной поддержки по оплате жилья и коммунальных услуг _____________________________________.
(категория льготника)
Выплату прошу произвести:
1) через отделение почтовой связи N ________________________________________________;
2) на счет в банке N ____________________ в ________________________________________.
(наименование банка и его реквизиты)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Правильность предоставленных мною сведений подтверждаю, предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации.
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных.
В целях реализации моих прав на государственную поддержку ______________________________________________________
(территориальный отдел или уполномоченное учреждение)
вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение необходимого срока, за исключением размещения их в общедоступных источниках.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)______________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2)______________________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)