Об утверждении Положения о резервном фонде города Пскова по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и последствий стихийных бедствий

Приложение N 4 к Положению о
резервном фонде Администрации города по предупреждению и ликвидации ЧС и
последствий стихийных бедствий

УТВЕРЖДАЮ:
Мэр города
__________________________     
"___"_____________200__ года

N
п/п

Фамилия, имя,
отчество
пострадавшего

Адрес
местожительства

Документ,
удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан)

Оказанная  помощь
(тыс. руб.)

Требуемая помощь
из резервного
фонда города
тыс. руб.

из местного
бюджета

страховые
возмещения

из других
источников

1

2

3

4

5

6

7

8

Управляющий МУУМР N __
_______________________

Начальник штаба  ГО МУУМР N__
____________________________

Паспортистка
______________________