УТВЕРЖДАЮ:
Председатель КЧС города
____________________________________
"______"_______________________2001 г.
Акт
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
_________________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
__________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Собственник объекта _________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, кв.м, куб.м)
___________________________________________________________________________________________________
(фундаменты, стены, перекрытия, кровля)
Сумма нанесенного ущерба____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
_________________ ___________________________ ______________ _________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
_________________ __________________________ _________________ _______
_________________ __________________________ _________________ _______
_________________ __________________________ _________________ _______