Об утверждении Административного регламента Государственного комитета Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды по исполнению государственной функции по осуществлению государственного лесного... (с изменениями на 4 марта 2011 года)

Приложение N 3
к административному регламенту Государственного комитета
Псковской области по природопользованию и охране окружающей среды
по исполнению государственной функции по
осуществлению государственного лесного контроля и надзора

Акт проверки

юридического лица, индивидуального предпринимателя

N________

"__" ______________ 20__ г. по адресу:

__________________________________________________________________________
                                                                               (место проведения проверки)

На основании приказа (номер, дата, фамилия, имя, отчество, должность руководителя, заместителя руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего приказ о проведении проверки) была проведена проверка в отношении:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки:

__________________________________________________________________________

Акт составлен:

__________________________________________________________________________

                          (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
                 (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

 (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку:

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества, должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: