УТВЕРЖДАЮ Председатель КЧС _______________района (города) " ______"_______________________года | Приложение N 3 |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
о повреждении (разрушении)_________________________________________________________________________________
и материальном ущербе от___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
N
| Наименование
| Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)
| Краткая характеристика
| Согласно данных | Остаточная
| Сумма ущерба
| Страховое возмещение
| ||
|
|
|
| год возведения | балансовая | амортизация |
|
|
|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: Слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери
Средняя степень: разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы. В стенах имеются трещины.
Сильная степень: разрушены и обрушены на 100% все стены (крыша) и перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.
Руководитель предприятия _______________________________________________
Руководитель бюро технической инвентаризации ________________________________________________
Руководитель страхового органа___________________________________________