Приложение
к постановлению Администрации области
от 24.10.2000 г. N 281
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________
проживающая(ий) по адресу __________________________________________
прошу возместить транспортные расходы в размере 50% стоимости
проезда в междугородном сообщении к месту лечения и обратно ребенку
___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
нуждающемуся в санаторно-курортном лечении и мне как лицу, его
сопровождающему.
Общий доход семьи за три месяца, предшествующих подаче заявления, составил:
+-------------------------------------------------------------------+
¦NN Виды полученного дохода Сумма Место получения ¦
¦п/п (руб.коп.) доходов (с указанием ¦
¦ юридического адреса), ¦
¦ лицо, от которого ¦
¦ получены алименты ¦
+-------------------------------------------------------------------+
1. Доходы, полученные от
трудовой деятельности
2. Денежное довольствие
3. Пенсии, пособия,
стипендии, компенсации
4. доходы от предпринима-
тельской деятельности
5. Доходы, полученные от
реализации продукции своего
подсобного (фермерского)
хозяйства, или оценка
стоимости (в денежном
выражении по рыночным
ценам) продукции,
произведенной в личных
подсобных хозяйствах для
собственного потребления
6. Полученные алименты
7. Доходы, полученные от собст-
венности, в т.ч. от сдачи
имущества в аренду
8. Иные виды полученных доходов
(в случае отсутствия доходов от ЛПХ указать только наличие или
отсутствие ЛПХ)
ИТОГО:
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные
алименты в сумме _________ рублей, ________ коп., удерживаемые по
____________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов Ф.И.О. лица, в чью пользу
производится удержание)
"____"_____________ г. __________
(подпись)
Текст документа сверен по:
официальная рассылка