Недействующий

О перечне документов, необходимых для предоставления льгот на проезд в междугородном сообщении детям, нуждающимся в санаторно-курортном лечении

Приложение
к постановлению Администрации области
от 24.10.2000 г. N 281

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ____________________________________________________________
проживающая(ий) по адресу __________________________________________
прошу возместить  транспортные  расходы  в  размере  50%   стоимости
проезда в междугородном сообщении к месту лечения и обратно  ребенку
___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество)
нуждающемуся в санаторно-курортном  лечении  и  мне  как  лицу,  его
сопровождающему.

Общий доход семьи за три месяца, предшествующих подаче заявления, составил:

+-------------------------------------------------------------------+
¦NN   Виды полученного дохода    Сумма        Место получения       ¦
¦п/п                             (руб.коп.)   доходов (с указанием  ¦
¦                                             юридического адреса), ¦
¦                                             лицо, от которого     ¦
¦                                             получены алименты     ¦
+-------------------------------------------------------------------+
 1.  Доходы, полученные от
     трудовой деятельности

 2.  Денежное довольствие

 3.  Пенсии, пособия,
     стипендии, компенсации

 4. доходы от предпринима-
    тельской деятельности

 5.  Доходы, полученные от
     реализации продукции своего
     подсобного (фермерского)
     хозяйства, или оценка
     стоимости (в денежном
     выражении по рыночным
     ценам) продукции,
     произведенной в личных
     подсобных хозяйствах для
     собственного потребления

 6.  Полученные алименты

 7.  Доходы, полученные от собст-
     венности, в т.ч. от сдачи
     имущества в аренду

 8.  Иные виды полученных доходов

 (в случае  отсутствия  доходов  от  ЛПХ  указать только наличие или
отсутствие ЛПХ)

ИТОГО:

     Прошу исключить из общей суммы дохода  моей  семьи  выплаченные
алименты в сумме _________ рублей, ________ коп.,  удерживаемые   по
____________________________________________________________________
(основание для   удержания  алиментов  Ф.И.О.  лица,  в  чью  пользу
производится удержание)

     "____"_____________   г.                             __________
                                                          (подпись)

Текст документа сверен по:

официальная рассылка