Приложение N 3
к Положению о порядке обучения
мерам пожарной безопасности
населения Псковской области
ПРОТОКОЛ N
заседания комиссии по проверке знаний в объеме
пожарно-технического минимума
_______________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения, организации)
В соответствии с приказом _____________________________________
от"___"_____________200__г. N _______ квалификационная комиссия
в составе:
председатель __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
члены: 1. ____________________________________.
(фамилии, имена, отчества, должности)
2. ____________________________________.
3. ____________________________________.
4. ____________________________________.
"___"____________200__г. провела проверку знаний по пожарной
безопасности в объеме пожарно-технического минимума и обнаружила
следующие результаты:
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Фамилия, имя,¦ Должность ¦ Предприятие ¦ Причина ¦Отметка ¦ Подпись ¦
¦п/п ¦ отчество ¦ ¦(цех, участок) ¦ обучения ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-----------+---------------+-----------+--------+---------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----+--------------+-----------+---------------+-----------+--------+---------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
Председатель комиссии: _______________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность)
члены комиссии: ______________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, должность)
МП "___"____________200__г.