ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Псковская область
---------------------------------------------------------------
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Псковской области с вопросом (вопросами)
"__________________________________________________________________"
+-----------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Год ¦ Адрес ¦ Паспорт ¦ Дата ¦ Под- ¦
¦ п.п. ¦ имя, ¦ рожде- ¦ места ¦ или ¦ внесе-¦ пись ¦
¦ ¦ отчество ¦ ния ¦ жительства ¦ заменяющий ¦ ния ¦ ¦
¦ ¦ ¦ (в возрасте ¦ (город, ¦ его ¦ под- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ 18 лет - ¦ район, ¦ документ ¦ писи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ дополните- ¦ населенный ¦ (серия и ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ льно день и ¦ пункт, ¦ номер) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ месяц) ¦ улица, дом, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ квартира) ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------+
Подписной лист и достоверность содержащихся в нем данных удостоверяю:
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
(подпись и дата ее внесения)
Член инициативной группы
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или заменяющего его документа члена инициативной группы по проведению референдума области)
(подпись и дата ее внесения)