Недействующий

О местном референдуме в Псковской области (с изменениями на 08.10.01)

                                             ПРИЛОЖЕНИЕ
  к Закону Псковской области
                                              "О местном референдуме
                                                  Псковской области"
                                         11 марта 2001 года N 125-ОЗ
                                     Регистрационное свидетельство N
                                    выдано "_____"___________20___г.

                                     _______________________________

                                     ( подписи 2-х членов комиссии )

М.П.

                            

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_____________________________________________________________________
(Наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении местного референдума с вопросом (вопросами)

"__________________________________________________________________"

+-----------------------------------------------------------------------------------+
¦   N  ¦     Фамилия,    ¦      Год     ¦     Адрес    ¦   Паспорт  ¦  Дата ¦  Под- ¦
¦ п.п. ¦       имя,      ¦    рожде-    ¦     места    ¦     или    ¦ внесе-¦  пись ¦
¦      ¦     отчество    ¦      ния     ¦  жительства  ¦ заменяющий ¦  ния  ¦       ¦
¦      ¦                 ¦  (в возрасте ¦    (город,   ¦     его    ¦  под- ¦       ¦
¦      ¦                 ¦   18 лет -   ¦    район,    ¦  документ  ¦  писи ¦       ¦
¦      ¦                 ¦  дополните-  ¦  населенный  ¦  (серия и  ¦       ¦       ¦
¦      ¦                 ¦  льно день и ¦    пункт,    ¦   номер)   ¦       ¦       ¦
¦      ¦                 ¦    месяц)    ¦  улица, дом, ¦            ¦       ¦       ¦
¦      ¦                 ¦              ¦   квартира)  ¦            ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦      ¦                 ¦              ¦              ¦            ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦      ¦                 ¦              ¦              ¦            ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦      ¦                 ¦              ¦              ¦            ¦       ¦       ¦
+------+-----------------+--------------+--------------+------------+-------+-------¦
¦      ¦                 ¦              ¦              ¦            ¦       ¦       ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------+

Подписной лист  и   достоверность  содержащихся   в  нем   данных удостоверяю:

__________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет -

дополнительно день и месяц рождения), серия и номер паспорта или заменяющего

его документа лица, собиравшего подписи)

(подпись и дата ее внесения)

Член инициативной группы

_____________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество, адрес места жительства, год рождения (в возрасте 18 лет -

дополнительно день  и  месяц  рождения),  серия  и номер  паспорта  или  заменяющего  

его  документа члена инициативной группы по проведению местного референдума)

(подпись и дата ее внесения)