"Исполнитель": "Заказчик":
МУ "Управление микрорайоном N___" __________________________
р/с______________________________ /ф.и.о./
в________________________________ __________________________
/паспорт серии,N,кем выдан/
С Правилами пользования жилыми помещениями, содержания жилого фонда и придомовой территории в РСФСР, Правилами предоставления коммунальных услуг ознакомлен.
ХАРАКТЕРИСТИКА
жилого помещения и его инженерного оборудования по адресу:
_______________________________________________________________
(проспект, улица, переулок)
дом N ___________________корпус N _____________________________
____________________________ N _____________________________
(квартира, комната)
1. Помещение состоит из ______ комнат(ы) общей площадью________
кв.метров, в том числе
комната N 1 _______________________ кв.метров
комната N 2 _______________________ кв.метров
комната N 3 _______________________ кв.метров
комната N 4 _______________________ кв.метров
кухни______________________________ кв.метров
ванной комнаты_____________________ кв.метров
санитарного узла___________________ кв.метров
встроенных шкафов__________________ кв.метров
___________________________________ кв.метров
(лоджий, балконов)
чулана-кладовки____________________ кв.метров
2. Характеристика инженерного оборудования
2.1. Система отопления ________________________________________
(центральная, местная, печная)
Отопительные приборы___________________________________________
(тип, конструкция, количество
____________________________________________________________________
для радиаторов - количество секций)
Индивидуальный теплосчетчик____________________________________
(тип, марка, срок гарантии)
Техническое состояние отопительных приборов____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2.2. Система горячего водоснабжения____________________________
____________________________________________________________________
(открытая или закрытая)
Трубопровод системы из_____________________________________труб
(оцинкованных, черных, нержавеющих,
пластмассовых)
Смесители__________________________________________________штук
Полотенцесушитель__________________________________________штук
Индивидуальный теплосчетчик____________________________________
(тип, марка, срок гарантии)
Техническое состояние и срок гарантии
труб___________________________________________________________
____________________________________________________________________
смесителей_____________________________________________________
____________________________________________________________________
индивидуальных теплосчетчиков__________________________________
____________________________________________________________________
2.3. Система водопровода и канализации
Трубопроводы водопровода из________________________________труб
(оцинкованных, газовых, черных,
пластмассовых)
Трубопроводы канализации из________________________________труб
(чугунных, керамических,
пластмассовых)
Водосчетчик____________________________________________________
(тип, марка, срок гарантии)
Техническое состояние труб_____________________________________
____________________________________________________________________
2.4. Электрооборудование
Распределительный щиток________________________________________
(тип, марка, ток установки)
Электросчетчик_________________________________________________
Напольная электроплита_________________________________________
(тип, марка)
на_____________________________________________________комфорки
(две, три, четыре)
Максимальная мощность используемых электробытовых приборов,
машин и аппаратуры не более_____________________кВт
2.5. Прочее оборудование (газовая плита и пр.)_________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Техническое состояние и срок гарантии__________________________
____________________________________________________________________
3. Жилое помещение и его оборудование находятся в исправленном
состоянии, за исключением___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(наименование и характер неисправности)
4. Последний текущий ремонт жилого помещения нанимателя с его
слов, произведен в______________году. Последний ремонт оборудования
произведен:
- стояков системы отопления в 19____ году.
- внутриквартирный разводки системы отопления в 19____году
- стояков системы горячего водоснабжения в 19____году
- внутриквартирной разводки системы горячего водоснабжения в 19____году
- стояков системы хол.водоснабжения в 19____году
- внутриквартирной разводки системы хол.водоснабжения в
19_____году
- внутриквартирной эл.сети в 19_____году
- напольной эл.плиты в 19______году
- отопительных печей в 19_______году
- кухонных очагов в 19_____году
- газовых плит в 19_____году
- водогрейной колонки в 19_____году
- холодной воды________________________________________________
(квартал, месяц, год)
- горячей воды_________________________________________________
(квартал, месяц, год)
5. Последняя проверка состояния вентканалов, дымогарных труб
произведена ___________________________ в __________________________
(наименование организации) (квартал, год)
6. Характеристика предоставляемых услуг.
6.1. Газ_______________________________________________________
(природный, сжиженный)
- давление_____________________________________________________
- запах________________________________________________________
6.2. Вода______________________________________________________
- Суточный объем_______________________________________________
- Цветность____________________________________________________
- Давление_____________________________________________________
6.3. Горячая вода. t С_________________________________________
- Давление_____________________________________________________
6.4. Отопление_________________________________________________
- Предельная t С_______________________________________________
- Отопительный сезон___________________________________________
Наниматели Наймодатель
_________________________ __________________________
(подписи) (подписи)
Председатель по управлению ЖКХ
Администрации города Пскова С.М. Калинин
Текст документа сверен по:
официальная рассылка