Форма N 3/ЧС
ДОНЕСЕНИЕ
о мерах по защите населения и территорий, ведении
аварийно-спасательных и других неотложных работ
--------------------------------------------------------------------
Код Содержание данных
--------------------------------------------------------------------
1. Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС
_______________________________________________________________
2. Общая площадь зоны ЧС, кв.км __________________________________
Население
3. Всего в зоне ЧС, чел. _________________________________________
В том числе:
4. взрослые, чел. ________________________________________________
5. дети, чел. ____________________________________________________
Потери
6. Всего, чел. ___________________________________________________
7. Взрослые, чел. ________________________________________________
8. Дети, чел. ____________________________________________________
9. Безвозвратные, всего, чел. ____________________________________
В том числе:
10. взрослые, чел. ________________________________________________
11. дети, чел. ____________________________________________________
12. Санитарные, всего, чел. ________________________________________
В том числе:
13. Взрослые, чел. _________________________________________________
14. дети, чел. _____________________________________________________
15. Дополнительная текстовая информация ____________________________
________________________________________________________________
16. Выявлено в ходе спасательных работ, чел. _______________________
17. В том числе детей, чел. ______________________________________
18. Пропало без вести, чел. ________________________________________
19. Дополнительная текстовая информация ____________________________
________________________________________________________________
Проведенные работы
20. Оказана первая медицинская помощь на месте ЧС, чел. ____________
________________________________________________________________
21. Оказана квалификационная медицинская помощь на месте ЧС, чел.
________________________________________________________________
22. Госпитализировано, чел. ________________________________________
23. Проведено прививок (наименование), чел. ________________________
24. Выдано препаратов (наименование), шт. __________________________
25. Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и
средств защиты органов дыхания (наименование), ед. _____________
________________________________________________________________
26. Проведена санитарная обработка, чел. ___________________________
27. Извлечено из-под завалов, чел. _________________________________
28. Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. ____________________________
В том числе
29. женщин, детей, чел. ____________________________________________
30. Время начала эвакуации (дата) __________________________________
31. Время окончания эвакуации (дата) _______________________________
32. Количество транспортных средств, привлекаемых к эвакуации
населения, всего, ед.__________________________________________
В том числе
33. железнодорожных вагонов, ед. ___________________________________
34. автомобильного транспорта, ед. _________________________________
35. речного (морского) транспорта, ед. _____________________________
36. авиационного транспорта, ед. ___________________________________
37. Дополнительная текстовая информация ____________________________
________________________________________________________________
38. Населенные пункты (районы) размещения пострадавших (наименование)
________________________________________________________________
39. Установленные режимы защиты ____________________________________
Сельскохозяйственные животные
40. Выявлено заболевших, всего, тыс.голосов ________________________
41. В том числе по видам, тыс.голосов ______________________________
42. Из них забито, тыс.голов _______________________________________
43. Захоронено, тыс.голов __________________________________________
44. Оказана ветеринарная помощь, тыс.голов _________________________
45. Эвакуировано из опасных зон, тыс.голов _________________________
46. Дополнительная текстовая информация ____________________________
________________________________________________________________
Сельскохозяйственные угодья
47. Обработано зараженных с/х (мест скопления вредителей), тыс.га
_______________________________________________________________
48. Затраты на ликвидацию последствий тыс.руб. ____________________
49. Выплаты компенсаций за причиненный ущерб, тыс.руб. ____________
_______________________________________________________________
50. Выплаты по социальному страхованию, тыс.руб. __________________
51. Дополнительная текстовая информация ___________________________
_______________________________________________________________
52. Эвакуировано материальных ценностей (наименование, стоимость,
количество) ___________________________________________________
53. Дополнительная текстовая информация ___________________________
_______________________________________________________________
54. Локализовано источников (очагов) ЧС ___________________________
55. Обрушено зданий и сооружений, ед. _____________________________
56. Разобрано завалов, куб.м. _____________________________________
57. Расчищено путей сообщения (железных дорог, автодорог, улиц и
других путей сообщения, км) ___________________________________
58. Восстановлены коммуникации (наименование) _____________________
Установленные режимы защиты
59. Установлен карантин (площадь, наименование, количество
населенных пунктов) ___________________________________________
60. Организованы карантийные посты (место, количество) ____________
61. Организована обсервация (место, количество людей в обсервации)
_______________________________________________________________
62. Отремонтировано и восстановлено (ж.-д.путей, автодорог, мостов,
гидротехнических сооружений) __________________________________
63. Дезактивизировано, дегазировано, дезинфицировано (дозы,
местность, здания, сооружения, техника) _______________________
64. Дополнительная текстовая информация ___________________________
_______________________________________________________________
ЧС на акваториях
65. Характер повреждения корпуса, аварийной ситуации (место и объем
горящих помещений, наименование затопленных отсеков)
_______________________________________________________________
66. Наличие хода и способность управляться, крен, дифферент, осадка
судна _________________________________________________________
67. Расположение взрывоопасных и легковоспламеняющихся грузов,
наличие и состояние боеприпасов _______________________________
68. Данные об инженерной, пожарной, радиационной, химической и
биологической обстановке ______________________________________
_______________________________________________________________
69. Состояние личного состава, пассажиров, их распределение по
отсекам с указанием обстановки в них (температура,
загазованность, исправность устройств для выхода из отсека)
_______________________________________________________________
70. Наименование, количество, вместимость исправных корабельных и
других групповых спасательных средств _________________________
_______________________________________________________________
71. Наличие индивидуальных спасательных средств для всего личного
состава, пассажиров ___________________________________________
72. Средства пожаротушения, находящиеся в строю ___________________
_______________________________________________________________
73. Средства борьбы с водой, находящихся в строю __________________
74. Наличие связи со всеми отсеками или помещениями _______________
75. В какой помощи нуждается корабль ______________________________
76. Потребные аварийные запасы (хладона, ВВД, воды, провизии,
топлива, медикаментов) ________________________________________
77. Потребность в электроэнергии (род тока, напряжение, минимальная
мощность) _____________________________________________________
78. Возможность буксировки:
состояние аварийного буксирного устройства;
исправность устройства для закрепления буксирной тяги;
наличие исправной линеметательной установки, запас линей, ракет
и патронов к линемету;
предложение по способу буксировки спасателем
79. Наличие и исправность грузоподъемных средств __________________
ЧС, связанные с нефтепродуктами
80. Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя
_______________________________________________________________
81. Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов ____________
82. Какая угроза загрязнения ценных береговых (заповедных) зон
_______________________________________________________________
83. Возможен ли сбор нефти механическим путем _____________________
_______________________________________________________________
84. Возможно ли нефть обработать сорбированием ____________________
85. Какие дополнительные силу могут потребоваться для сбора
нефтепродуктов в море (на воде) _______________________________
86. Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу
_______________________________________________________________
87. Дополнительная текстовая информация ___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
___________________________________________
(подпись руководителя органа управления)
Примечания: 1. Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС.
2. Если по тем или иным кодам информация не
представляется, соответствующие строки формы не
заполняются, данные по этим кодам не
представляются.
3. При представлении данных в случае аварии на
транспорте (железнодорожном, воздушном, речном,
морском, автомобильном) указывать количество
пассажиров и персонала транспортных средств.
4. В данных по кодам 55-56 указать количество
зданий и сооружений, получивших средние, сильные
и полные разрушения, полностью сгоревших.
5. Ущерб в денежном выражении указывать в текущих
ценах. Ориентировочный ущерб указывать только
при отсутствии точных данных.