УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Администрации
области от 11.03.1996 N 67
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования
граждан Российской Федерации в Псковской области
(название в редакции постановления Администрации области от 30.06.05 N 274)
1. Общие положения.
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Псковской области (в дальнейшем Правила) регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования (в дальнейшем ОМС) (пункт в редакции постановления Администрации области от 30.06.05 N 274).
1.2. Настоящие Правила разработаны на основе: Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"; Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан"; Постановления Правительства РФ от 11.10.93 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В соответствии с этими документами гражданам области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей территориальной программы ОМС.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация или филиал фонда обязательного медицинского страхования, выполняющий эту функцию (далее Страховщик), медицинское учреждение:
- гражданин (далее Застрахованный) - лицо, в пользу которого заключается договор обязательного медицинского страхования;
- Страхователем неработающего населения является администрация района, города, Администрация области; (абзац в редакции постановления Администрации области от 24.06.03 N 233);
- Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - Предприятия);
- Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе:
- Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность. как индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию и сертификат.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Псковской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Псковский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд), является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильность, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2. Порядок реализации обязательного
медицинского страхования на территории области
2.1. На территории Псковской области ОМС проводится на основе утвержденной администрацией области территориальной программы ОМС. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
2.2. Комитет здравоохранения администрации области разрабатывает территориальную программу ОМС, согласовывает ее с Фондом, Страховщиками, медицинской ассоциацией.
3. Взаимоотношения областного фонда со страхователями
3.1. Страхователи, расположенные на территории Псковской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
3.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Псковской области.
3.4. Всеобщность обязательного медицинского страхования обеспечивается путем составления реестров застрахованных, с последующей выдачей страховых медицинских полисов жителям области.
4. Взаимоотношения страховой медицинской
организации и страхователя
4.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации регулируются ст. 4, 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и определяются договорами обязательного медицинского страхования.
4.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
4.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем по ОМС является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС Псковской области.
4.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу, в течение срока действия договора) не определяется.
4.5. При реорганизации или ликвидации Страхователя юридического лица - в период действия Договора ОМС, права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику в порядке, определенном действующим законодательством РФ.
При реорганизации или ликвидации Страховщика - юридического лица - в период действия Договора ОМС, права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику Страховщика, а в случае отсутствия последнего к Фонду.