_____________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)
Регистрационный номер ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ N _______________
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия ________ N ______________, выдан ___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу: ________________________________________________
дом. тел. _________, раб. тел. _____________ сотовый _____________________.
Прошу назначить (пересчитать) субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи за расчетный период
с _________________ 20 г. по ______________________ 20 г.
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Степень родства | Наим-ие льготы | Доля собствен-ти |
1 | заявитель | ||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | К-во |
Справка с места жительства о составе семьи | |
Копии документов, удостоверяющих личность на всех членов семьи | |
Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования | |
Копия свидетельства о браке, разводе, изменении фамилии, имени, отчества (при наличии) | |
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением | |
Отметка об отсутствии задолженности по платежам за жилое помещение и коммунальные услуги | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 6 последних календарных месяцев |
┌═‰
│ │ Субсидию перечислять: отделение связи ________________________________
└═…
┌═‰
│ │ ____________________________________________________, N лицевого счета
└═…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ┌═══‰
ГКУ "ЕСРЦ" всех сведений, содержащихся в заявлении, на │ДА │ ┌════‰
передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих ├═══┤ │ ДА │
персональных данных, указанных в заявлении, полученных и │НЕТ│ └════…
переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, └═══…
в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления субсидии на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг я ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение субсидии на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг (перемена места жительства,
смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи и других
обстоятельств), обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-недельный
срок.
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"____" ________________ 20____ г. "____" _________________ 20____ г.
Подпись _____________________ Подпись_____________________