______________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ ГРАЖДАНАМ, НАГРАЖДЕННЫМ НАГРУДНЫМ ЗНАКОМ "ПОЧЕТНЫЙ ДОНОР РОССИИ"
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Паспорт: серия _____ N ________, выдан ____________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________ телефон _______
являюсь "Почетным донором __________________" удостоверение N _____________
(России, СССР)
Приказ МЗ РФ N _______________ от _________________________________________
Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату за 20__ год.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Удостоверение о награждении нагрудным знаком "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" | |
Прочие документы |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ___________________________________________, номер
└═… лицевого счета
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
- обязуюсь представить согласие каждого члена семьи на обработку
персональных данных.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроками предоставления ежегодной денежной выплаты я
ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежегодной
денежной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать
филиал не позднее чем в 2-недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
Подпись ________ расшифровка Подпись ________ расшифровка