___________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия _____ N ________, выдан ____________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу ______________________________ телефон __________
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:
┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │ ежемесячную денежную выплату ││ │ ежемесячную денежную выплату на│
│└═… │└═… оплату жилого помещения и │
│ │коммунальных услуг │
├═════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════┤
│ Труженику тыла │Труженику тыла │
│ Ветерану труда │Ветерану труда │
│ Реабилитированному │Реабилитированному │
│ Пострадавшему от политических │Пострадавшему от политических │
│ репрессий │репрессий │
│ Работающему педагогу │Инвалиду I, II, III группы │
│ Отдельным категориям граждан │Работающему педагогу │
│ Нужное отметить X │Отдельным категориям граждан │
│ │Нужное отметить X │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…
и членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:
Фамилия, имя, отчество | Льготная категория |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством) | |
Справка о составе семьи | |
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения | |
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы) | |
Прочие документы. |
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │ Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰
│ │ Кредитное учреждение ___________________________________________, номер
└═… лицевого счета
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
- обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку
персональных данных.
Подтверждаю, что:
- с порядком и сроком предоставления ежемесячной денежной выплаты я
ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной
денежной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать
филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"__" _________ 20__ г. "__" __________ 20__ г.
Подпись ________ расшифровка Подпись ________ расшифровка