___________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ "ЕСРЦ" Забайкальского края)
Регистрационный номер _____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я _________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия __________ N ______________, выдан _________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
_______________________________________ телефон ___________________________
В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:
┌═════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════‰
│┌═‰ │┌═‰ │
││ │ ежемесячную денежную ││ │ежемесячную денежную выплату на оплату│
│└═… выплату │└═…жилого помещения и коммунальных услуг │
├═════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════┤
│Труженику тыла │Труженику тыла │
│Ветерану труда │Ветерану труда │
│Реабилитированному │Реабилитированному │
│Пострадавшему от политических│Пострадавшему от политических репрессий │
│репрессий │Инвалиду I, II, III группы │
│Работающему педагогу │Работающему педагогу │
│Отдельным категориям граждан │Отдельным категориям граждан │
│Нужное отметить X │Нужное отметить X │
└═════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════…
и членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:
Фамилия, имя, отчество (полностью) | Льготная категория |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования | |
Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством) | |
Справка о составе семьи | |
Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения | |
Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы) | |
Прочие документы |
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:
┌═‰
│ │Отделение связи _______________________________________________________
└═…
┌═‰Кредитное учреждение _________________________________________________,
│ │
└═…номер лицевого счета
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время всех
сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и
автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении,
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в
соответствии с ФЗ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку
персональных данных.
Подтверждаю, что:
- с порядком и срокам предоставления ежемесячной денежной выплаты я
ознакомлен(а);
- за достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в
соответствии с действующим законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной
денежной выплаты (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества,
изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать
филиал не позднее чем в 2-недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
"____" ________________ 20___ г. "____" _________________ 20___ г.
Подпись____________________расшифровка Подпись________________расшифровка