В организацию________________________________
______________________________
(указать название организации, составляющей списки)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня в списки граждан, имеющих право на получение
компенсаций, производимых Федеральным общественно-государственным фондом по
защите прав вкладчиков и акционеров.
О себе сообщаю следующие сведения:
1.1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
1.2. Дата рождения _______________________________________________________
1.3. Проживаю по адресу __________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.3. Паспорт: серия ______ номер ____________ выдан "____" ____________ г.
кем выдан _______________________________________________________________
Номер лицевого счета и реквизиты отделения Сбербанка России (иного банка)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Для лиц, получающих компенсацию за умерших супругов, за детей,
погибших в локальных военных конфликтах на территории СССР и территориях
других государств (в соответствии со ст. 3 *** N ФЗ-5 от 12.01.1995), а
также в результате участия в вооруженном конфликте в Северо-Кавказском
регионе на стороне Федеральных сил, за родителей-вкладчиков инвалидов
детства указать фамилию, имя и отчество наследодателя:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с п. 3.5 Положения о компенсационных выплатах гражданам,
которым был причинен ущерб на финансовом и фондовом рынках РФ
__________________________________________________________________________.
Обязательства компаний (организаций):
2. Полное наименование компании (организации) _____________________________
___________________________________________________________________________
2.1 Сумма вклада ___ руб.; сумма выплат ___ руб.; сумма остатка ____ руб.
2.2. Документы, подтверждающие обязательства ____________________________
___________________________________________________________________________
3. Полное наименование компании (организации) ___________________________
___________________________________________________________________________
3.1. Сумма вклада __ руб.; сумма выплат ___ руб.; сумма остатка ____ руб.
3.2 Документы, подтверждающие обязательства _____________________________
___________________________________________________________________________
На дату подачи настоящего Заявления мне произведены компенсационные выплаты
(вносятся сведения о всех произведенных компенсациях) в сумме
______________________________________________________________________ руб.
Выплаты по решениям судов в сумме __________________________________ руб.
"__" ___________ 201__ г. Подпись заявителя ______________________
Дата принятия заявления Кем принято Заявление Подпись
"____" ___________ 201 г. Ф.И.О. ______________________________