в Министерство социальной защиты населения Забайкальского края
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________
____________________________________ проживающего по адресу _____________
_____________________________________
Паспорт серия ______ N ____________
Выдан (дата выдачи) "___" _______ г.
__________________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Контактный телефон N _________________
____________________
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 02 декабря 2008 года N 110 "Об утверждении правил выплаты компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показателями, или их законным представителям" прошу предоставить компенсационную выплату.
К заявлению прилагаю:
1) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;
2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;
3) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида.
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ "ЕСРЦ" всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подпись __________________
________ (число, месяц, год)