Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Осуществление назначения, перерасчета и выплаты ежемесячных доплат к пенсии отдельным категориям граждан Забайкальского края» (с изменениями на 28 декабря 2012 года)


ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к административному регламенту
Министерства социальной защиты населения Забайкальского края

     

_____________________________________________________________________________
(наименование филиала ГКУ «ЕСРЦ» Забайкальского края)

Регистрационный номер________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

Я________________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О полностью)

Паспорт: серия_______ №__________ , выдан___________________________________________________
                                                                                                                                                                 (когда и кем)
 зарегистрирован по адресу________________________________________________телефон ___________

 В соответствии с Законом Забайкальского края «О ежемесячной доплате к пенсии
отдельным категориям граждан, проживающих на территории Забайкальского края» прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как:

               

    Многодетной матери, родившей

  Вдове Героя Советского Союза, Героя Российской

(усыновившей, удочерившей) десять и более детей

Федерации, Героя Социалистического Труда, полного

и воспитавших их до восьмилетнего возраста

 кавалера ордена Славы, полного кавалера ордена Трудовой Славы

    .  Лицу, удостоенному звания Героя Советского

    Лицу, достигшему возраста ста лет.            

Союза, Героя Российской Федерации, Героя Социалистического Труда, полному кавалеру ордена Славы и полному кавалеру ордена Трудовой Славы

 

   Лицу из подразделений особого риска

 К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.

Пенсионное удостоверение.

Документ о присвоении звания (удостоверение Ветеран подразделения особого риска» или «Участник действий подразделений особого риска»).

Свидетельства о рождении  всех  детей.

Свидетельство о смерти.

Справку органов опеки и попечительства по месту жительства, подтверждающую, что многодетная мать не была лишена родительских прав.

Удостоверение к награде  (Герои Советского Союза, Герои Российской Федерации, Герои Социалистического Труда, полные кавалеры ордена Славы и полные кавалеры ордена Трудовой Славы).

Свидетельство о браке

Удостоверение о присвоении звания умершему супругу.

Свидетельство о смерти супруга.

Прочие документы

     
      Ежемесячную доплату к пенсии прошу перечислять:     

 Отделение связи___________________________________________________________

  Кредитное учреждение ________________________________________, номер лицевого счета

        

Подтверждаю, что:

· С порядком и сроками  предоставления ежемесячной доплаты к пенсии я ознакомлен (а);

· За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

· при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной доплаты к пенсии (перемена места жительства,

смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств)

обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.

· Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных

Расписка-уведомление

     Принял

Недостающие документы

           Последний документ

Дата

Подпись

Наименование

Представить до (дата)

Представлен (дата)

Подпись получателя

  

  Заявитель:                                                                Специалист:

 «____»________________20___г.                  «____»_________________20___г.