Заявление о назначении субсидии на оплату жилого помещения и Я____________________________________________________________________________________ (Ф.И.О заявителя) Паспорт: серия________№______________, выдан_________________________________________________________________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу:_______________________________________________________________________________ Прошу назначить (пересчитать) субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи за расчетный период с_________________20 г. по______________________ 20 г |
№ п/п | Ф.И.О. | Год | Степень родства | Наим-ие льготы | Доля |
1 | заявитель | ||||
2 | |||||
3 | |||||
4 | |||||
5 |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | К-во |
Справка с места жительства о составе семьи | |
Копии документов, удостоверяющих личность на всех членов семьи | |
Копия страхового свидетельства государственного пенсионного страхования | |
Копия свидетельства о браке, разводе, изменении фамилии, имени, отчества (при наличии) | |
Документы, подтверждающие правовые основания владения и пользования жилым помещением | |
Отметка об отсутствии задолженности по платежам за жилое помещение и коммунальные услуги | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 6 последних календарных месяцев |
Субсидию перечислять: отделение связи _________________
______________________________________________,№ лицевого счета
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ «ЕСРЦ» всех сведений содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную своих персональных данных, указанных в заявлении, |
|
полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Согласие предоставляется с момента подписания. |
|
Подтверждаю, что:
- С порядком и сроками предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг я ознакомлен (а);
- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
- При наступлении обстоятельств, влияющих на получение субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств)
обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-х недельный срок.
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист: «____»________________20____г. «____»_________________20____г. Подпись_____________________ Подпись_____________________ |