________________________________________________________________________________ (наименование филиала ГКУ «ЕСРЦ» Забайкальского края) Регистрационный номер________________
Я____________________________________________________________________________ (Ф.И.О полностью) Паспорт: серия____________№________________, выдан_____________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу_______________________________________________________ (России, СССР) Приказ МЗ РФ № _______________ от _________________________________ |
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность. | |
Удостоверение о награждении нагрудным знаком «Почетный донор России», «Почетный донор СССР». | |
Прочие документы. |
Ежегодную денежную выплату прошу перечислять:
Отделение связи___________________________________________________________
Кредитное учреждение ___________________________________, номер лицевого счета
Подтверждаю, что:
-С порядком и сроками предоставления ежегодной денежной выплаты я ознакомлен (а);
- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим
законодательством;
- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежегодной денежной выплаты
(перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи
и других обстоятельств) обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.
- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
«____»________________200__г. «____»_________________200__г.
Подпись_____________________ Подпись_____________________