Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Оформление и выдача в установленном порядке удостоверений единого образца гражданам, принимавшим участие в ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Забайкальского края

Председателю комиссии

Министерства социальной защиты

населения Забайкальского края по

оформлению и выдаче удостоверений

гражданам, подвергшимся

воздействию радиации

от_______________________________

________________________________

проживающего(ей) по адресу:

_________________________________

_________________________________

заявление

Прошу выдать_____________________________________________________

(вид удостоверения с указанием категории)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата "____" ____________ 20__ г. Подпись_____________

Заявление принял(а)_______________________________________________

(ФИО, подпись)