____________________________________________________________________________ (наименование филиала ГКУ «ЕСРЦ» Забайкальского края)
Заявление о назначении ежемесячного Я____________________________________________________________________________ (Ф.И.О полностью) Паспорт: серия______№______, выдан___________________________________________ (когда и кем) зарегистрирован по адресу ______________________________________телефон________ В соответствии с Законом Забайкальского края «О наградах в Забайкальском крае» прошу назначить мне ежемесячное денежное вознаграждение «Почетному гражданину Забайкальского края». |
Наименование документа | Количество |
Документ, удостоверяющий личность. | |
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования. | |
Удостоверение о присвоении звания «Почетный гражданин Забайкальского края». | |
Прочие документы |
Ежемесячное денежное вознаграждение прошу перечислять:
Отделение связи___________________________________________________________ | ||
Кредитное учреждение ________________________________________, номер лицевого счета |
Подтверждаю, что:
· С порядком и сроками предоставления ежемесячного денежного вознаграждения я ознакомлен (а);
· За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных
· при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячного денежного вознаграждения
(перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств)
обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.
· Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | |||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) | |
Подпись получателя | |||||
Заявитель: Специалист:
«____»________________20___г. «____»_________________20___г.
Подпись________расшифровка Подпись________расшифровка