Об утверждении административного регламента...«Осуществление приема, регистрации документов для предост. членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников..органов...власти компенсационных выплат...» (с изм. на 28 декабря 2012 г.)

__________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)

Регистрационный номер________________

Заявление о назначении денежной компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг членам семьи погибших (умерших) военнослужащих  

Я__________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: серия_______№______________,выдан__________________________________________
___________________________________________________________________________________

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу_____________________________________________________________

телефон____________________________________________________________________________

Прошу назначить денежную компенсацию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне, как

 __________________________________________________________________________погибшего

(вдове, вдовцу, сыну, дочери)

(умершего) военнослужащего (сотрудника)  и  членам моей семьи:

 Ф.И.О.

Степень родства

Наименование документа

Кол-во

  Компенсацию прошу перечислять:

 Отделение связи___________________________________________________________

  ОСБ 8600/______________________________________________, номер лицевого счета

 Подтверждаю, что:

- С порядком и сроками  предоставления компенсации я ознакомлен (а);

- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение компенсации (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать отдел Министерства не позднее чем в 2-х недельный срок.

- Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ «ЕСРЦ» всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

     Согласие предоставляется с момента подписания.

____________________________

Подпись заявителя


Заявитель:                                                                  Специалист:

«____»________________20__г.                         «____»_________________20__г.

Подпись_____________________                    Подпись_____________________