ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА НА МЕЖДУГОРОДНОМ ТРАНСПОРТЕ ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ, К МЕСТУ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ИЛИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ОБРАТНО
Я_________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Паспорт: серия__________N ______________,выдан___________________________
(когда и кем)
зарегистрирован по адресу_________________________________________________
телефон________________________________________________________________
Прошу возместить часть стоимости проезда на междугороднем транспорте детей, к месту санаторно-курортного лечения или оздоровления и обратно.
К заявлению прилагаются:
Наименование документа | Кол-во |
Заключение учреждения здравоохранения о направлении ребенка на санаторно-курортное лечение. | |
Корешок путевки (курсовки) в соответствующее санаторно-курортное учреждение. | |
Проездные документы ребенка (сопровождающего лица). | |
Справка о составе семьи. | |
Документы, подтверждающие доход семьи за 3 последних календарных месяца (в том числе Декларация о доходах), предшествующих месяцу обращения или подтверждение их отсутствия каждого члена семьи. | |
Прочие документы |
Возмещение стоимости проезда прошу перечислить:
Отделение связи___________________________________________________
ОСБ 8600/_____________________________________, номер лицевого счета
Подтверждаю, что:
? С порядком и сроками возмещения стоимости проезда я ознакомлен (а);
? За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;
? при наступлении обстоятельств, влияющих на возмещение стоимости проезда (перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств) обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-х недельный срок.
Расписка-уведомление
Принял | Недостающие документы | Последний документ | ||
Дата | Подпись | Наименование | Представить до (дата) | Представлен (дата) |
Подпись получателя | ||||
Заявитель: Специалист:
Дата "____"________________20__г. Дата "____"_________________20__г.
Подпись_____________________ Подпись_____________________