Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг...". Утратил силу с 16 августа 2013 года


Приложение № 3
к Административному регламенту
 Министерства  социальной защиты населения Забайкальского края

_______________________________________________________________________________

(наименование филиала ГКУ «ЕСРЦ» Забайкальского края)

 Регистрационный номер________________

Заявление о предоставлении  ежемесячной денежной выплаты
 и ежемесячной выплаты на  оплату жилого помещения и коммунальных услуг

  Я_______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

  Паспорт: серия__________№______________,выдан____________________________
  ________________________________________________________________________

(когда и кем)

 зарегистрирован по  адресу__________________________________________________
 _________________________________________телефон_________________________

     В соответствии с действующим законодательством прошу назначить:

     

          

         ежемесячную денежную выплату

      

   ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

              Труженику тыла

              Ветерану труда
              Реабилитированному
              Пострадавшему от политических репрессий
              Работающему педагогу       
             Отдельным категориям граждан
             Нужное отметить Х

      Труженику тыла
      Ветерану труда
      Реабилитированному
      Пострадавшему от политических репрессий
      Инвалиду I, П, Ш группы
      Работающему педагогу
      Отдельным категориям граждан
      Нужное отметить   Х

  
      и членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:

Фамилия, имя, отчество
(полностью)

Льготная
категория

 
     К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Документ, удостоверяющий личность.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования.

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (удостоверение или иной документ, предусмотренный действующим законодательством).

Справка  о составе семьи.

Технический паспорт или справка о размере занимаемой площади жилого помещения.

Документы, содержащие сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг (квитанции и другие документы).

Прочие документы.


      Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

 Отделение связи_________________________

Кредитное учреждение __________________________________, номер лицевого счета


       Подтверждаю, что:

- С порядком и срокам  предоставления ежемесячной денежной выплаты я ознакомлен (а);

- За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством;

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной выплаты

(перемена места жительства, смена фамилии, имени отчества, изменение состава семьи и других обстоятельств)

обязуюсь информировать филиал не позднее чем в 2-х недельный срок.

- Обязуюсь предоставить согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных

                                                            Расписка-уведомление     

Принял

Недостающие документы

Последний документ

Дата

Подпись

Наименование

Представить до (дата)

Представлен (дата)

Подпись получателя