Директору (руководителю)
_______________________________________________
(название учреждения социального обслуживания)
_______________________________________________
_______________________________________________
(Ф.И.О. директора)
от гр. ________________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________________
_______________________________________________
Паспорт: серия_____ N _________________________
_______________________________________________
(Кем и когда выдан)
_______________________________________________
(Дата, месяц и год рождения)
Категории _____________________________________
Домашний адрес, телефон________________________
_______________________________________________
Прошу принять меня на ___________________________________________ социальное обслуживание (социально-медицинское) обслуживание на дому _________________________________________________ (если временно, указать срок) на условиях __________________________________________________________ (бесплатно, частичной, полной оплаты - указать) С условиями приема и снятия с обслуживания, сроками обслуживания,
перечнями предоставляемых социальных (гарантированных,
дополнительных) услуг, порядком их оплаты, правилами поведения при
обслуживании ознакомлен (а). Договорные обязательства по обслуживанию
обязуюсь выполнять.
Дата заполнения ____________ Подпись ________________
Заключение
консультативно-отборочной комиссии _________________________
Подпись ___________ Дата ______________
|