Об утверждении Регламента предоставления государственной услуги "Социальное обслуживание граждан пожилого возраста и инвалидов"
ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к регламенту Министерства социальной защиты населения Забайкальского края
Директору___________________________________ ____________________________________________ (название учреждения социального обслуживания) От __________________________________________ _____________________________________________ Дата рождения _______________________________ Проживающего по адресу: _____________________________________________ _____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на срок ______________________________________ для прохождения комплексной реабилитации в отделении дневного пребывания граждан пожилого возраста и инвалидов. С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых услуг, правилами поведения при посещении отделения, санитарно-гигиенической культуры ознакомлен(а).
Дата заполнения ________ Подпись ____________/______________ Заведующая отделением ___________________/________________/