В______________________________отдел социальной защиты населения
От гр.___________________________________________________________
дата рождения ___________число___________месяц_________________год,
паспорт серии___________________N ________________________________
место регистрации _________________________________________________
Образование______________________специальность____________________
Размер пенсии_____________________________________________________
Группа инвадидности_______________________________________________
Срок переосвидетельствования______________________________________
Последнее место работы____________________________________________
Жилищные условия_________________________________________________
(свой дом, квартира, комната и т.д.)
Имеются ли прямые родственники
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня в ______________________________________________.
С условиями приема, содержания и договора найма специализированного жилого помещения ознакомлен(а).
Подпись гр. __________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал:
"___"_____________201 г. N _____ __________________________________
подпись (Ф.И.О. специалиста)
Заключение начальника ОСЗН _______________________________ района о
необходимости направления в ГУСО:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Подпись____________ Ф.И.О. __________________________