N ______ от ___________________.
_______________________________________________________________,
(ФИО заявителя)
зарегистрированного (ой) по адресу: _________________________________,
в назначении_____________________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
- отказать.
Причина: ______________________________________________.
Основание: ___________________________________________________.
Руководитель филиала ГКУ "ЕСРЦ" ФИО
Исполнитель_____________
Тел. ____________________