Точный
Недействующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги «Предоставление мер социальной поддержки..педагогическим работникам образоват. учреждений..проживающим и раб. в сельской местности..» (с изменениями на 28 декабря 2012 года)


ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Административному регламенту
 Министерства  социальной защиты населения Забайкальского края

__________________________________________________________________
(наименование отдела социальной защиты населения)


Регистрационный номер________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
 НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ


Я_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

Паспорт: серия_________№______________,выдан_______________________________

(когда и кем)

зарегистрирован по адресу______________________________телефон_______________
В соответствии с действующим законодательством прошу как________________________
__________________________________________________________________________
                                            (указывается льготная категория)
назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных
 услуг мне и членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки:

     

N п/п

Фамилия, имя, отчество
(полностью)

Льготная категория

К заявлению прилагаются:

Наименование документа

Количество

Справка о составе семьи

Копия паспорта

Копия СНИЛСа

Копия льготного удостоверения

Копия первого листа сберегательной книжки

Копия технического паспорта или справка о размере занимаемой площади жилого помещения

Копии документов, содержащих сведения о платежах за жилое помещение и коммунальных услуг


     Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять:

 Отделение связи_________________________

 /___________, номер лицевого счета

     


Подтверждаю, что:

- со сроком предоставления ежемесячной денежной выплаты я ознакомлен(а);

- ежемесячная денежная выплата на оплату жилья и коммунальных услуг мне и членам семьи будет назначена по одному из имеющихся оснований на получение мер социальной поддержки, являющимся наиболее выгодным;

- обязанность по подаче документов для оформления ЕДВ на оплату ЖКУ лежит на заявителе;

- при наступлении обстоятельств, влияющих на получение ЕДВ на оплату ЖКУ (перемена места жительства, смена фамилии, имени, отчества, изменение состава семьи, прекращение права получать ЕДВ на оплату ЖКУ и других обстоятельств) обязуюсь информировать ОСЗН не позднее чем в 2-х недельный срок;

- за достоверность сообщаемых мною сведений несу ответственность в соответствии с законодательством;

Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время ГКУ «ЕСРЦ» всех сведений содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным

и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».



ДА

Согласие предоставляется с момента подписания.


  НЕТ

 
Заявитель:                                                                 Специалист:

«____»________________200__г.                    «____»_________________200__г.

Подпись_____________________                    Подпись_____________