Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Осуществление деятельности, связанной с перевозкой между субъектами Российской Федерации, а также в пределах территорий государств - участников Содружества Независимых Государств несовершеннолетних, самовольно ушедших из семей, детских домов, школ-интернатов, специальных учебно-воспитательных и иных детских учреждений"

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Забайкальского края

Медицинское заключение

о состоянии здоровья несовершеннолетнего

Дана несовершеннолетнему __________________________________________

В том, что он (она) с "____" ___________ 20 г. по "____" __________ 200 г.

находился в ГСУСО "Социально-реабилитационный центр для

несовершеннолетних "Надежда" Забайкальского края в

____________________________________ отделении.

Санитарная обработка

_________________________________________________________________

Обследован:

Дифтерия (зева, носа)

__________________________________________________________________

Группа крови

__________________________________________________________________

ВИЧ______________________________________________________________

RW ______________________________________________________________

Общий анализ крови

_________________________________________________________________

Общий анализ мочи

_________________________________________________________________

Кал на я/г

_________________________________________________________________

Гепатит

__________________________________________________________________

Получил лечение

_________________________________________________________________

В контакте с инфекциями не был, был

Дата ____________________ Врач _______________________