ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к Административному регламенту
Министерства социальной защиты
населения Забайкальского края
В______________________________отдел социальной защиты населения
От гр._____________________________________________________________
дата рождения ___________число___________месяц_________________год,
паспорт серии___________________N _________________________________
место регистрации __________________________________________________
Образование______________________специальность_____________________
Размер пенсии______________________________________________________
Группа инвадидности________________________________________________
Срок переосвидетельствования_______________________________________
Последнее место работы_____________________________________________
Жилищные условия__________________________________________________
(свой дом, квартира, комната и т.д.)
Имеются ли прямые родственники
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу принять меня на ___________________________________________
(постоянное, временное проживание)
в дом-интернат, т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья в постороннем уходе, медицинском наблюдении. С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната, договора об оплате за стационарное обслуживание ознакомлен(а).
Подпись гр. __________
Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление зарегистрировал:
"___"_____________201 г. N _____ __________________________________
подпись (Ф.И.О. специалиста)
Заключение начальника ОСЗН _______________________________ района о необходимости направления в дом-интернат:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Подпись____________ Ф.И.О. __________________________