АКТ обследования условий проживания заявителя
"___"________ ____ г.
(фамилия, имя, отчество полностью)
_______________________ телефон
проживающего по улице
_________________________________________________________________
в доме N . ____ квартира N . __________________
Дом принадлежит
_________________________________________________________________
жилая площадь, на которой проживает _________________________, состоит
из ___________________ комнат ___________________ кв. м, размер каждой
комнаты: _______ кв. м, _________ кв. м на _______ этаже в ___ этажном доме.
Жилищные условия: отдельная квартира, комната в общежитии, в коммунальной квартире, частный дом(нужное подчеркнуть).
Качество дома: в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и прочее
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Благоустройство дома и данной жилплощади: водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о прямых родственниках: сын, дочь, мать, отец
ФИО | родственное отношение | дата рождения | адрес | Место работы, заработок | Семейное положение |
Обеспечение родственниками ухода:
__________________________________________________________________
(какие виды помощи оказывают, периодичность)
Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход
__________________________________________________________________