ГУЗ__________________________________________________________________ Социальный паспорт семьи ______________________________________, проживающей по адресу: ___________________________________________ Мать (лицо, её заменяющее)___________________________________________________ Год рождения__________________ Образование_________________________________ Место работы, учёбы _________________________________________________________ Прописка__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Отец (лицо, его заменяющее)__________________________________________________ Год рождения__________________ Образование_________________________________ Место работы, учёбы _________________________________________________________ Прописка___________________________________________________________________ Дети:______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ родственники:____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Уровень материального достатка______________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия:___________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Общая семейная атмосфера:__________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Потребности семьи: _________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Выводы (статус семьи, патронаж) ______________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ «_____»______________20____г. ______________________________________________________________/____________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) |
_________________________