(в редакции Постановления Правительства Забайкальского края от 29.12.2014 N 733)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
Директору __________________________________
(наименование уполномоченной
организации)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
от ________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
Я, нижеподписавшийся __________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя,
__________________________________________________________________________,
дата, месяц, год рождения)
паспорт ______________ ________________, выданный _________________________
(серия) (номер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
отказываюсь от получения изготовленной на мое имя универсальной электронной
карты с номером ___________________________________________________________
(номер карты)
Дата заполнения ________________________ ____________________
(число, месяц, год) (личная подпись)
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
М.П.
Код пункта приема заявления _____________________
Серия заявления _________________________________
Номер заявления _________________________________
______________________________________