ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О ВЫБОРЕ БАНКА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ В РАМКАХ ЭЛЕКТРОННОГО БАНКОВСКОГО ПРИЛОЖЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ
┌══════════════‰ Директору ___________________________________
│ Место для │ (наименование уполномоченной организации)
│ фотографии │ _____________________________________________
│ <*> │ (фамилия, имя, отчество)
│ │ от _________________________________________,
│ │ (фамилия, имя, отчество (при наличии))
│ │ дата рождения "____" _____________ ______ г.,
│ │ место рождения _____________________________,
└══════════════… пол ________________________________________,
проживающего (зарегистрированного) по адресу:
____________________________________________,
(индекс и адрес места жительства (регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
___________________________________________,
серия _______ N ____________________________,
дата выдачи "____" _______________ _______г.,
кем выдан __________________________________,
СНИЛС ______________________________________,
Полис медицинского страхования (ОМС) (при
наличии): серия ______ N ___________________,
контактный телефон: (___)___-__-__,
адрес электронной почты _____________________
Заявление
о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в
рамках электронного банковского приложения универсальной
электронной карты
В соответствии с частью 6 статьи 26 Федерального закона "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" прошу
выдать мне универсальную электронную карту с электронным банковским
приложением
___________________________________________________________________________
(наименование одного банка из числа банков, заключивших договор с
организацией, определяемой Правительством Российской Федерации в целях
организации взаимодействия уполномоченных организаций субъектов Российской
Федерации и осуществления иных функций по организации деятельности по