Недействующий

О НЕКОТОРЫХ МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ ОТ 28 ФЕВРАЛЯ 2012 ГОДА N 628-ЗЗК "ОБ ОТДЕЛЬНЫХ ВОПРОСАХ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ УСЛУГ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ" (с изменениями на: 13.10.2015)

Приложение
к Порядку направления гражданином
в организацию, уполномоченную
Правительством Забайкальского края
на осуществление деятельности по выпуску,
выдаче и обслуживанию универсальных
электронных карт, информации о выборе банка,
обеспечивающего предоставление услуг в рамках
электронного банковского приложения
универсальной электронной карты

ФОРМА НАПРАВЛЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ О ВЫБОРЕ БАНКА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГ В РАМКАХ ЭЛЕКТРОННОГО БАНКОВСКОГО ПРИЛОЖЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

  ┌══════════════‰           Директору ___________________________________
  │  Место для   │             (наименование уполномоченной организации)
  │ фотографии   │           _____________________________________________
  │     <*>      │                      (фамилия, имя, отчество)
  │              │           от _________________________________________,
  │              │                (фамилия, имя, отчество (при наличии))
  │              │           дата рождения "____" _____________ ______ г.,
  │              │           место рождения _____________________________,
  └══════════════…           пол ________________________________________,

проживающего (зарегистрированного) по адресу:

____________________________________________,

(индекс и адрес места жительства (регистрации)

документ, удостоверяющий личность заявителя,

___________________________________________,

серия _______ N ____________________________,

дата выдачи "____" _______________ _______г.,

кем выдан __________________________________,

СНИЛС ______________________________________,

Полис медицинского страхования (ОМС) (при

наличии): серия ______ N ___________________,

контактный телефон: (___)___-__-__,

адрес электронной почты _____________________

Заявление

о выборе банка, обеспечивающего предоставление услуг в

рамках электронного банковского приложения универсальной

электронной карты

В   соответствии   с   частью   6   статьи   26 Федерального закона "Об

     организации  предоставления  государственных  и  муниципальных услуг"
прошу

выдать   мне  универсальную  электронную  карту  с  электронным  банковским

приложением

___________________________________________________________________________

(наименование одного банка из числа банков, заключивших договор с

организацией, определяемой Правительством Российской Федерации в целях

организации взаимодействия уполномоченных организаций субъектов Российской

Федерации и осуществления иных функций по организации деятельности по