(в редакции Постановлений Губернатора Забайкальского края от 10.04.2014 N 20, от 23.09.2015 N 91, от 29.02.2016 N 21, от 14.12.2016 N 101)
Утверждено
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 2 мая 2012 года N 799
Регистрационный номер: от____________________________
___________________________
В МИНИСТЕРСТВО
(заполняется лицензирующим органом) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N _________________ лицензии от "____"______________ 20___ г.,
предоставленной______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N _________________ лицензии от "____"______________ 20___ г.,
предоставленной______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
┌══════┬═══════════════════════┬════════════════════════════┬════════════════════════════‰
│N п/п │ Сведения о заявителе │ Сведения о │Новые сведения о лицензиате │
│ │ │ лицензиате/лицензиатах │ или его правопреемнике │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│1. │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│2. │Сокращенное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица (в │ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│3. │Фирменное наименование │ │ │
│ │юридического лица (в │ │ │
│ │случае, если имеется) │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│4. │Адрес места нахождения │ │ │
│ │юридического лица (с │ │ │
│ │указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│5. │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер о│ │ │
│ │создании юридического │ │ │
│ │лица │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│6. │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │__________________________ │__________________________ │
│ │внесения сведений о │(орган, выдавший документ) │(орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в │ │ │
│ │Единый государственный │Дата выдачи _______________ │Дата выдачи ________________│
│ │реестр юридических лиц,│ │ │
│ │с указанием адреса │Бланк: серия _______________│Бланк: серия _______________│
│ │места нахождения │ │ │
│ │органа, осуществившего │N _____________________ │N ________________________ │
│ │государственную │ │ │
│ │регистрацию │Адрес__________________ │Адрес_____________________ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┴════════════════════════════┤
│7. │Данные документа, │Выдан _________________________________________________ │
│ │подтверждающего факт │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесения │ │
│ │соответствующих │Дата выдачи ____________________________________________ │
│ │изменений в единый │ │
│ │государственный реестр │Бланк: серия _________________ N ________________________│
│ │юридических лиц │ │
│ │ │Адрес____________________________________________________│
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┬════════════════════════════┤
│8. │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┼════════════════════════════┤
│9. │Данные документа о │Выдан │Выдан │
│ │постановке лицензиата │_______________________ │__________________________ │
│ │на учет в налоговом │(орган, выдавший документ) │(орган, выдавший документ) │
│ │органе │ │ │
│ │ │Дата выдачи ______________ │Дата выдачи ________________│
│ │ │ │ │
│ │ │Бланк: серия _____________ │Бланк: серия _______________│
│ │ │N ______________________ │N _________________________ │
│ │ │ │ │
│ │ │Адрес____________________ │Адрес_______________________│
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┴════════════════════════════┤
│10. │Сведения о │_________________________________________________ │
│ │распорядительном │(орган, принявший решение) │
│ │документе, на основании│ │
│ │которого произошло │Реквизиты документа __________________________ │
│ │изменение адреса места │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности │ │
├══════┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════════════════┤
│11(1).│Реквизиты документа, │ │
│ │подтверждающего факт │ │
│ │уплаты государственной │ │
│ │пошлины за │ │
│ │переоформление │ │
│ │лицензии, либо иные │ │
│ │сведения, │ │
│ │подтверждающие факт │ │
│ │уплаты указанной │ │
│ │государственной пошлины│ │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┬════════════════════════════┤
│11. │Адрес(а) мест │ │ │
│ │осуществления │ │__________________________ │
│ │лицензируемого вида │ │ (адрес места осуществления │
│ │деятельности │ │ лицензируемого вида │
│ │Выполняемые работы, │ │ деятельности) │
│ │оказываемые услуги, │ │ │
│ │составляющие │ │ __________________________ │
│ │деятельность по обороту│ │ (Указать работы и услуги │
│ │наркотических средств, │ │ согласно приложению к │
│ │психотропных веществ и │ │ Положению о лицензировании │
│ │их прекурсоров, │ │ деятельности по обороту │
│ │культивированию │ │ наркотических средств, │
│ │наркосодержащих │ │ психотропных веществ и их │
│ │растений │ │прекурсоров, культивированию│
│ │ │ │ наркосодержащих растений, │
│ │ │ │утвержденному постановлением│
│ │ │ │ Правительства Российской │
│ │ │ │ Федерации от 22.12.2011 N │
│ │ │ │ 1085) │
├══════┼═══════════════════════┼════════════════════════════┴════════════════════════════┤
│12. │Номер телефона, (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
│ │адрес электронной почты│ │
├══════┼═══════════════════════┼═════════════════════════════════════════════════════════┤
│13. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым │
│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │
└══════┴═══════════════════════┴═════════════════════════════════════════════════════════…
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
┌════┬═══════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════‰
│1. │Организационно-правовая│ │
│ │форма и полное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│2. │Сокращенное │ │
│ │наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с │ │
│ │указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│5. │Государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│6. │Идентификационный │ │
│ │номер налогоплательщика│ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│6(1)│Реквизиты документа, │ │
│ │подтверждающего факт │ │
│ │уплаты государственной │ │
│ │пошлины за │ │
│ │переоформление │ │
│ │лицензии, либо иные │ │
│ │сведения, │ │
│ │подтверждающие факт │ │
│ │уплаты указанной │ │
│ │государственной пошлины│ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│7. │Номер телефона, (в │ │
│ │случае, если имеется) │ │
│ │адрес электронной почты│ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│8. │Форма получения │<*> На бумажном носителе лично │
│ │переоформленной │<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым│
│ │лицензии │отправлением с уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) │
├════┼═══════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════┤
│9. │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности │
├════┼═══════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════┤
│9.1.│Сведения о новых │ ________________________________________________ │
│ │адресах мест │ (адрес места осуществления лицензируемого вида │
│ │осуществления │ деятельности) │
│ │лицензируемого вида │ __________________________________________________ │
│ │деятельности. Сведения │(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению│
│ │о новых работах │ о лицензировании деятельности по обороту наркотических │
│ │(услугах), которые │ средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │
│ │лицензиат намерен │культивированию наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │выполнять при │ постановлением Правительства Российской Федерации │
│ │осуществлении │ от 22.12.2011 N 1085) │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений (в части │ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в списки I, │ │
│ │II и III перечня │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │подлежащих контролю в │ │
│ │Российской Федерации) │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│9.2 │Сведения о документах, │Реквизиты документов: _________________________________ │
│ │подтверждающих наличие │ │
│ │у лицензиата на праве │ │
│ │собственности или на │ │
│ │ином законном основании│ │
│ │соответствующих │ │
│ │установленным │ │
│ │требованиям и │ │
│ │необходимых для │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений помещений, │ │
│ │права на которые │ │
│ │зарегистрированы в │ │
│ │Едином государственном │ │
│ │реестре прав на │ │
│ │недвижимое имущество и │ │
│ │сделок с ним │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│9.3 │Сведения о наличии │Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом │
│ │заключений органа по │наркотических средств и психотропных веществ о │
│ │контролю за оборотом │соответствии объектов и помещений, в которых │
│ │наркотических средств и│осуществляются деятельность, связанная с оборотом │
│ │психотропных веществ, │наркотических средств, психотропных веществ и внесенных │
│ │предусмотренных абзацем│в Список I прекурсоров, и (или) культивирование │
│ │третьем пункта 3 статьи│наркосодержащих растений, установленным требованиям к │
│ │10 Федерального закона │оснащению этих объектов и помещений │
│ │"О наркотических │инженерно-техническими средствами охраны: │
│ │средствах и │________________________________________________ │
│ │психотропных веществах"│ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│9.4 │Сведения о сертификате │Реквизиты сертификата: │
│ │специалиста, │________________________________________________ │
│ │подтверждающем │ │
│ │соответствующую │ │
│ │профессиональную │ │
│ │подготовку руководителя│ │
│ │подразделения │ │
│ │юридического лица, │ │
│ │расположенного по │ │
│ │новому адресу, при │ │
│ │осуществлении оборота │ │
│ │наркотических средств и│ │
│ │психотропных веществ, │ │
│ │внесенных в списки I - │ │
│ │III перечня, │ │
│ │прекурсоров, внесенных │ │
│ │в список I перечня, и │ │
│ │культивирования │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
├════┼═══════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════┤
│10. │<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих │
│ │лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии │
├════┼═══════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════┤
│10.1│1. Сведения о новых │ _____________________________________ │
│ │адресах мест │ (адрес места осуществления лицензируемого вида │
│ │осуществления │ деятельности) │
│ │лицензируемого вида │ │
│ │деятельности │ │
│ ├═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │2. Сведения о новых │ ____________________________________ │
│ │работах (услугах), │(указать работы и услуги согласно приложению к Положению│
│ │которые лицензиат │ о лицензировании деятельности по обороту наркотических │
│ │намерен выполнять при │ средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │
│ │осуществлении │культивированию наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │деятельности по обороту│постановлением Правительства Российской Федерации от 22 │
│ │наркотических средств, │ декабря 2011 года N 1085) │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ _____________________________________ │
│ │культивированию │Реквизиты документов (наименование органа (организации),│
│ │наркосодержащих │ выдавшего документ, дата, номер) │
│ │растений (в части │ │
│ │деятельности по обороту│ _____________________________________ │
│ │наркотических средств и│ (адрес места осуществления лицензируемого вида │
│ │психотропных веществ, │ деятельности) │
│ │внесенных в списки I, │ │
│ │II и III перечня │ _____________________________________ │
│ │наркотических средств, │(указать работы и услуги согласно приложению к Положению│
│ │психотропных веществ и │ о лицензировании деятельности по обороту наркотических │
│ │их прекурсоров, │ средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │
│ │подлежащих контролю в │культивированию наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │Российской Федерации) │постановлением Правительства Российской Федерации от 22 │
│ │ │ декабря 2011 года N 1085) │
│ ├═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │3. Сведения о наличии │ │
│ │лицензии на │ │
│ │осуществление │ │
│ │медицинской │ │
│ │деятельности с │ │
│ │указанием нового адреса│ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности по обороту│ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений (для │ │
│ │медицинских │ │
│ │организаций) │ │
│(п. 10.1 в ред. Постановления Губернатора Забайкальского края от 29.02.2016 N 21) │
├════┼═══════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════┤
│11. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест │
│ │осуществления деятельности, указанным в лицензии │
├════┼═══════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════┤
│11.1│Адрес(а) мест │ ________________________________________________ │
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого вид │
│ │лицензируемого вида │ деятельности) │
│ │деятельности, на │ ________________________________________________ │
│ │которых лицензиат │(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению│
│ │прекращает деятельность│ о лицензировании деятельности по обороту наркотических │
│ │Выполняемые работы, │ средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │
│ │оказываемые услуги, │культивированию наркосодержащих растении, утвержденному │
│ │составляющие │ постановлением Правительства Российской Федерации от │
│ │деятельность по обороту│ 22.12.2011 N 1085) │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│11.2│Дата фактического │ │
│ │прекращения │ │
│ │деятельности по одному │ │
│ │адресу или нескольким │ │
│ │адресам мест │ │
│ │осуществления │ │
│ │деятельности, указанным│ │
│ │в лицензии │ │
├════┼═══════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════┤
│12. │<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих │
│ │лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии │
├════┼═══════════════════════┬════════════════════════════════════════════════════════┤
│12.1│Выполняемые работы, │ ________________________________________________ │
│ │оказываемые услуги, │(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению│
│ │которые лицензиат │ о лицензировании деятельности по обороту наркотических │
│ │прекращает исполнять │ средств, психотропных веществ и их прекурсоров, │
│ │при осуществлении │культивированию наркосодержащих растений, утвержденному │
│ │деятельности по обороту│ постановлением Правительства Российской Федерации │
│ │наркотических средств, │ от 22.12.2011 N 1085) │
│ │психотропных веществ и │ │
│ │их прекурсоров, │ │
│ │культивированию │ │
│ │наркосодержащих │ │
│ │растений │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │Адрес(а) мест │ ________________________________________________ │
│ │осуществления │ (адрес места осуществления лицензируемого вида │
│ │лицензируемого вида │ деятельности) │
│ │деятельности │ │
├════┼═══════════════════════┼════════════════════════════════════════════════════════┤
│12.2│Дата фактического │ │
│ │прекращения лицензиатом│ │
│ │выполнения, указанных в│ │
│ │лицензии работ, услуг │ │
├════┼═══════════════════════┴════════════════════════════════════════════════════════┤
│13. │<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих)│
│ │перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид │
│ │деятельности │
├════┼═══════════════════════┬═══════════════════════════════┬════════════════════════┤
│ │Выполняемые работы, │(Сведения о лицензиате) │ (Новые сведения о │
│ │оказываемые услуги, │ │ лицензиате) │
│ │составляющие │ │________________________│
│ │деятельность по обороту│ │(Указать работы и услуги│
│ │наркотических средств, │ │ согласно приложению к │
│ │психотропных веществ и │ │ Положению о │
│ │их прекурсоров, │ │ лицензировании │
│ │культивированию │ │деятельности по обороту │
│ │наркосодержащих │ │ наркотических средств, │
│ │растений │ │ психотропных веществ и │
│ │ │ │ их прекурсоров, │
│ │Адрес(а) мест │ │ культивированию │
│ │осуществления │ │ наркосодержащих │
│ │лицензируемого вида │ │растении, утвержденному │
│ │деятельности │ │ постановлением │
│ │ │ │Правительства Российской│
│ │ │ │Федерации от 22.12.2011 │
│ │ │ │ N 1085) │
│ │ │ │________________________│
│ │ │ │ (адрес места │
│ │ │ │ осуществления │
│ │ │ │ лицензируемого вида │
│ │ │ │ деятельности) │
└════┴═══════════════════════┴═══════════════════════════════┴════════════════════════…