(в редакции Постановления Губернатора Забайкальского края от 14.12.2016 N 101)
Утверждено
Распоряжением
Министерства здравоохранения
Забайкальского края
от 2 мая 2012 года N 799
Регистрационный номер: от________________________
__________________________
В МИНИСТЕРСТВО
(заполняется лицензирующим органом) ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный N _____________________________ лицензии
от "______"_____________ 20___ г., предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
┌═══┬═════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════‰
│1. │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│2. │Сокращенное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│3. │Фирменное наименование │ │
│ │юридического лица (в случае, если│ │
│ │имеется) │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│4. │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│5. │Государственный регистрационный │ │
│ │номер записи о создании │ │
│ │юридического лица │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│6. │Данные документа, подтверждающего│Выдан ________________________________ │
│ │факт внесения сведений о │ (орган, выдавший документ) │
│ │юридическом лице в Единый │ │
│ │государственный реестр │Дата выдачи _________________ │
│ │юридических лиц, с указанием │Бланк: серия ___________ │
│ │адреса места нахождения органа, │N ______________ │
│ │осуществившего государственную │Адрес__________________________________│
│ │регистрацию │_______________________________________│
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│7. │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│8. │Данные документа о постановке │Выдан │
│ │соискателя лицензии на учет в │____________________________________ │
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │ │
│ │ │Дата выдачи ___________________________│
│ │ │Бланк: серия ___________ │
│ │ │N _________________ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│9. │Адреса(а) мест осуществления │ │
│ │лицензируемого вида деятельности │ │
│ │и перечень работ и услуг, │ │
│ │составляющих деятельность по │ │
│ │обороту наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений, по │ │
│ │которым прекращается деятельность│ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│10.│Дата фактического прекращения │ │
│ │деятельности по обороту │ │
│ │наркотических средств, │ │
│ │психотропных веществ и их │ │
│ │прекурсоров, культивированию │ │
│ │наркосодержащих растений │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│11.│Номер телефона, (в случае, если │ │
│ │имеется) адрес электронной почты │ │
├═══┼═════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════┤
│12.│Форма получения юридическим лицом│<*> На бумажном носителе лично │
│ │уведомления о решении │<*> На бумажном носителе направить│
│ │лицензирующего органа │заказным почтовым отправлением с│
│ │ │уведомлением о вручении │
│ │ │<*> В форме электронного документа (с 1│
│ │ │июля 2012 года) │
└═══┴═════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════…
________________
<*> Нужное указать
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
"_____" ___________ 20___ г. ________________
(подпись)
_________________ М.П. при наличии
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").