Наименование субъекта государственной поддержки инновационной
деятельности_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
полное наименование юридического лица / фамилия, имя, отчество физического
лица (полностью), в том числе индивидуального предпринимателя
Данные документа, удостоверяющего личность, номер страхового
свидетельства государственного пенсионного страхования физического лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
N п/п | Наименование, номер и дата выдачи патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец | Реквизиты договора, заключенного на патентно-информационные услуги (лицензионного договора) | Наименование и реквизиты документов, подтверждающих расходы на получение патента на изобретение, полезную модель, промышленный образец (вознаграждение по лицензионному договору) | Сумма расходов (без НДС), рублей |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
ВСЕГО | ||||
Размер запрашиваемой субсидии _______________ рублей.
Руководитель
_____________________________ __________ ________________________________
Наименование должности подпись Ф.И.О. руководителя юридического
руководителя юридического лица (для юридических лиц),
лица (для юридических лиц), Ф.И.О. физического лица (для
"Индивидуальный предприниматель" физических лиц, включая
(для индивидуальных индивидуальных предпринимателей)
предпринимателей)
Главный бухгалтер (при наличии) ___________/_____________________
подпись Ф. И. О.
"__" _____________ 20 __г.
М.П. (при наличии таковой)
ФОРМА N 4