АНКЕТА ДЛЯ ЛИЦА, ИЗЪЯВИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ ВЫПОЛНЯТЬ ОБЯЗАННОСТИ ОБЩЕСТВЕННОГО ВОСПИТАТЕЛЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО
_______________________________________________________
(наименование муниципального района, городского округа)
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________
3. Образование (когда и какие образовательные организации окончил (а) _____
Направление подготовки или специальность по диплому _______________________
Квалификация по диплому ___________________________________________________
4. Были ли Вы судимы (когда и за что) _____________________________________
5. Если суд лишал либо ограничивал Вас в родительских правах, то укажите
месяц и год судебного решения ___________________________
6. Привлекались ли Вы к административной ответственности, кем и когда
___________________________________________________________
7. Место работы на момент заполнения анкеты _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, дата поступления, название организации, адрес и
телефон организации)
8. Опыт работы с несовершеннолетними ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(свои дети, законное представительство, педагогическая
деятельность либо другое)
___________________________________________________________________________
9. Адрес места жительства (адрес регистрации, фактического проживания),
номер телефона (либо иной вид связи) ______________________________________