Об организации деятельности врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников (с изменениями на 15 мая 2013 года)

Штамп учреждения здравоохранения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию

 Выдано _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________________ года рождения, зарегистрированному (ой) по

адресу ______________________________________________________________________________

                                       (населенный пункт, улица, дом, квартира)

прошедшему (ей) психиатрическое освидетельствование___________________________ (дата)

в ____________________________________________________________________________________

                         (наименование учреждения здравоохранения)     

В соответствии с постановлением Правительства РФ 23.09.2002 № 695 (ред. от 01.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности" по результатам психиатрического освидетельствования пригоден (непригоден) к выполнению вида деятельности (работы в условиях повышенной опасности):

_____________________________________________________________________________________

(указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности),
 указанный в направлении на освидетельствование)

комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников:

 Председатель ______________________________________________________________________

                                                    (подпись)                           (Ф.И.О.)

Члены комиссии ________________________
                                        (подпись) (Ф.И.О.)
                                     ________________________
                                          (подпись) (Ф.И.О.)

Дата выдачи

Печать учреждения